Прободная язва желудка: как развивается, варианты перфораций, диагностика

Прободная язва желудка – острое хирургическое заболевание, являющееся осложнением язвенной болезни. Термин «прободная» означает возникновение в стенке полого органа сквозного отверстия. В медицине для определения этого состояния применяется синоним «перфоративная» (perforacio, что с латинского переводится, как «пробуравливать»).

Определение и характеристика болезни

Во всем мире перфорация язвы считается одним из самых опасных состояний в неотложной хирургии с высоким уровнем смертности.

Перфорация – это образование в стенке желудка отверстия, которое открывается в брюшную полость. Преимущественно (до 85%) перфоративная язва развивается на фоне усиления воспалительно-деструктивных процессов в очаге хронической или остро возникшей язвы. А в 20% перфорация отмечается у людей, без наблюдавшихся ранее симптомов язвенной болезни.

Механизм развития болезни

Обострение хронического деструктивного процесса в тканях язвы без признаков регенерации приводит к постепенному поражению всех слоев желудочной стенки. На дне язвы возникают новые очаги некроза, размеры язвенного дефекта увеличиваются вглубь и в ширину, что обуславливает образование сквозного проема в стенке органа.

Из образовавшегося отверстия желудочный сок вытекает в свободную брюшную полость. Все органы брюшной полости покрыты специальной защитной оболочкой – брюшиной. Желудочный секрет оказывает на брюшину физическое, химическое, а позднее, и бактериальное воздействие. Организм реагирует на прободение шоковым состоянием в результате ожога серозной оболочки кислым желудочным соком. Затем наступает стадия серозно-фиброзного перитонита с переходом в гнойный разлитой или локальный перитонит.

Иногда перфорация язвы возникает неожиданно на фоне здоровья у молодых людей без связи с язвенной болезнью желудка. Это объясняется развитием аутоиммунных процессов в организме, когда вырабатываемые антитела проявляют агрессию к собственным клеткам.

В очаге поражения включается ответная воспалительная реакция с выходом большого количества медиаторов воспаления (серотонина, простагландинов). Агрессивная кислая среда желудочного химуса способствует разрушению желудочной стенки, что приводит к возникновению отверстия.

Полностью выяснить механизмы перфорации язвы до сих пор не представляется возможным.

Разновидности прободной язвы

Кроме случаев типичного прободения в брюшную полость, которые составляют 80-90%, существуют и другие варианты перфораций.

Прикрытая перфорация наблюдается в 5–8% случаев, когда отверстие в желудке закрывается стенкой соседнего прилежащего органа, частью сальника, фибриновой пленкой или кусочком пищевого комка. Клиническая картина имеет двухфазное течение: острое начало, как в типичном случае, затем угасание симптомов, так как отверстие закрывается, и желудочный сок более не выходит в брюшную полость.

Атипичная перфорация (0,5%) случается в случае излития желудочного секрета в замкнутую зону, ограниченную фиброзными спайками.

Комбинированный вариант. В 10% всех случаев прободных язв происходит объединение перфорации и внутреннего кровотечения. Это значительно изменяет симптоматику, что приводит к поздней диагностике и неблагоприятному исходу болезни.

Опасность перфорации язвы желудка

Перфоративная язва желудка – тяжелейшее состояние, даже при своевременной операции смертность составляет 5–18%. При запоздалой диагностике и лечении летальность достигает 60–70%.

Условно-благоприятный результат наблюдается у молодых людей до 45 лет без сопутствующих патологий других органов и систем.

Условно-неблагоприятный исход болезни ожидает престарелых больных, людей, страдающих системными заболеваниями (диабет, СПИД, аутоиммунные патологии).

При развитии перитонита происходит:

• заражение крови – сепсис;
• образование гнойных абсцессов в брюшной полости;
• тромбоз брыжеечных сосудов и некроз кишечника.

Массивное внутреннее кровотечение приводит к гемолитическому шоку с неврологической симптоматикой и переходом больного в коматозное состояние.

Осложнения в послеоперационный период:

• бронхопневмония;
• развитие гнойных воспалительных процессов;
• нарушенная эвакуация пищи из желудка.

Код по МКБ-10

Прободная язва желудка по МКБ-10 (Международная классификация болезней 10 пересмотра) имеет код К25 с уточнениями в зависимости от стадии процесса и наличия или отсутствия кровотечения.

• острые формы только с прободением, или с прободением и кровотечением: К25.1; К25.2.
• хронические или неуточненные формы с прободением, или сочетание прободения язвы с кровотечением: К25.5; К25.6.

Причины и факторы риска

Состояние способны спровоцировать:

• механическое или химическое повреждение слизистой желудка (проглатывание твердого предмета, отравление кислотами или щелочами);
• сезонные обострения (весна-осень);
• нарушение принципов диетического питания во время обострения язвенного процесса (преобладание в меню грубой, острой, жареной пищи);
• перерастяжение стенок желудка из-за большого объема съеденной пищи;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• прием лекарств, негативно влияющих на слизистую желудка (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды);
• повышенная кислотность желудочного сока;
• стойкие депрессивные состояния, вызванные стрессом;
• другие заболевания ЖКТ;
• тяжелая физическая работа;
• травмы живота;
• полное отсутствие или неадекватная терапия язвенной болезни желудка;
• снижение иммунитета.

Причины прободения язвы желудка многообразны, но не всегда прослеживается прямая связь между частотой возникновения патологии с факторами риска.

Полезное видео

Почему возникает прободная язва и как она диагностируется озвучено в этом видео.

Диагностика

Прободная язва желудка относится к острым хирургическим состояниям, и немедленная операция – единственный способ спасти больному жизнь.

Для диагностики используются лабораторные и инструментальные методы обследования.

Критерии, подтверждающие диагноз перфорации язвы:

1. В клиническом анализе крови – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
2. На рентгенограмме – свободный газ под куполом диафрагмы. Рентгеновские снимки выполняют при вертикальном положении больного или в боковой позиции.
3. На УЗИ выявляется газ и выпот в брюшной полости.
4. ФГДС проводят при отсутствии характерной симптоматики перитонита и при подозрении на прикрытую прободную язву.
5. Компьютерная томография показывает расположение язвы, признаки прободения: свободный газ и жидкость, утолщение гастральной стенки.
6. При неясной клинической симптоматике в случае атипичных форм прободной язвы желудка проводится диагностика лапароскопическим методом. Миниатюрная видеокамера не только позволяет визуально определить перфоративное отверстие, оценить степень распространения патологического процесса в брюшной полости, но и производить фото и видеосъемку. Это бывает необходимым для коллегиального решения вопроса о дальнейшей лечебной тактики в отношении больного.
7. Обязательно делается ЭКГ для оценки состояния сердечной деятельности и исключения инфаркта миокарда, у которого при абдоминальной форме, отмечаются симптомы, сходные с клинической картиной «острого» живота.

Частые вопросы

Как развивается прободная язва желудка?

Прободная язва желудка развивается из-за длительного воздействия агрессивных факторов на слизистую оболочку желудка, таких как бактерия Helicobacter pylori, неконтролируемое употребление НПВС, стресс, курение и др. Это приводит к нарушению баланса между защитными механизмами слизистой и агрессивными факторами, что приводит к образованию язвы.

Какие варианты перфораций могут возникнуть при прободной язве желудка?

При прободной язве желудка могут возникнуть два варианта перфораций: свищевая перфорация, когда язва прорывается в брюшную полость, и непроходимая перфорация, когда язва прорывается в соседний орган (например, в поджелудочную железу).

Как происходит диагностика прободной язвы желудка и какой код по МКБ-10 используется для этого заболевания?

Диагностика прободной язвы желудка включает в себя эндоскопию, рентгенографию, лабораторные исследования. Для кодирования прободной язвы желудка по МКБ-10 используется код K25.

Полезные советы

СОВЕТ №1

При появлении сильной боли в животе, сопровождающейся рвотой и появлением крови в стуле, немедленно обратитесь к врачу. Эти симптомы могут свидетельствовать о перфорации язвы желудка, что требует срочной медицинской помощи.

СОВЕТ №2

При наличии факторов риска для развития язвы желудка, таких как курение, употребление алкоголя, стресс, неправильное питание, следите за своим здоровьем и регулярно проходите профилактические обследования у врача-гастроэнтеролога.

СОВЕТ №3

При первых признаках язвенной болезни желудка, таких как изжога, отрыжка, отсутствие аппетита, обратитесь к врачу для проведения комплексной диагностики и назначения соответствующего лечения.